viernes, 12 de octubre de 2012

| Esquemas Oclusales en protesis completas |


El presente trabajo consiste en la elección de un tipo de oclusión en la elaboración de prótesis dentales, es un paso crítico en el tratamiento del paciente edéntulo. De ella dependerá la capacidad masticatoria del paciente, su comodidad y la preservación de su hueso alveolar. Son muchos los factores que determinan el establecimiento de una correcta oclusión. No es sólo la colocación de los dientes artificiales para que encajen unos con
otros, sino un procedimiento lógico, estudiado, que logra de alguna manera restaurar la habilidad masticatoria, la estética, fonación y más aún, la preservación de los tejidos de soporte del paciente. De esta forma el odontólogo debe poseer un amplio conocimiento de la fisiología y anatomía humana, de los distintos materiales dentales, de prótesis oral específicamente (Prótesis Total) y tener una habilidad manual extrema, para que el resultado final sea más que satisfactorio. Existen varias teorías de oclusión para pacientes edéntulos, como las que se citarán en el presente trabajo.


INTRODUCCIÓN

Muchos factores deben ser considerados en el desarrollo de una restauración protésica y la oclusión es uno por no decir el más importante de estos factores. 
Desde el punto de vista estético y funcional los dientes constituyen elementos de suma importancia, los dientes posteriores restituyen la capacidad masticatoria, conservan la distancia entre los arcos y contribuyen a la restauración del contorno facial perdido; los dientes anteriores ayudan a la restitución de la función masticatoria, desempeñan un papel fundamental en la satisfacción de los requisitos estéticos y constituyen un elemento indispensable para la función fonética. 
Es por ello la importancia de su restitución ante la ausencia por diferentes tipos de prótesis según lo requiera el caso, por lo que los dientes tendrán que ser 
colocados en determinados esquemas Oclusales que devuelvan dicha funcionalidad y estética al paciente pero sobre todo que conserven las estructuras del sistema estomatognático sanas durante el mayor tiempo posible. 
Por lo cual creemos que la importancia de este trabajo radica en conocer los diferentes esquemas oclusales así como diferenciar su aplicación de acuerdo al tratamiento protésico requerido por el paciente.

OBJETIVOS:

1. Determinar el esquema oclusal ideal para determinados casos en pacientes desdentados
2. Analizar los pasos a seguir en un esquema oclusal.


ESQUEMAS OCLUSALES

Es el contacto estable entre los dientes artificiales superiores e inferiores dado por las cúspides de soporte contra las fosas o rodetes antagonistas en relación céntrica fisiológica, desde el cual el paciente realiza movimientos de lateralidad y protrusión manteniendo contacto entre los dientes superiores e inferiores

1.-OCLUCION BALANCEADA: 

Se basa en tres teorías clásicas: los tres puntos de equilibrio oclusal de Bonwill (la curva de Spee) y la teoría esférica de Monzón. Es difícil encontrar junto con un periodonto sano en una dentición natural.6

VENTAJAS:
  Penetración más fácil del bolo alimenticio
  La dentadura es más estética 
  Las cúspides actúan como guía de mandíbulas, llevando a una relación maxilo-mandibular 
repetible
  Las fuerzas para funcionales se eliminan por el balance bilateral 
  Menor reabsorción del reborde a largo plazo 

DESVENTAJAS: 
  Con la reabsorción alveolar, aparecen mayores discrepancias oclusales que son difíciles de ajustar. 
  Es necesaria la existencia de bases estables y relaciones intermaxilares precisas. 
  Mayor estrés horizontal debido a las inclinaciones cuspídeas. 
  Articulación difícil en la clase II de Angle. 
  Requiere más tiempo y técnicas precisas. 
  Necesita más ajustes posinserción2
Fig. 1. Contactos oclusales en oclusión balanceada1

2.-OCLUSION EN MORDIDA LINGUALIZADA:

VENTAJAS:
  Mejor adaptación a diferentes tipos de rebordes. 
  Mejor eficiencia masticatoria. 
  Elimina interferencias laterales. Debe existir contactos en el lado de trabajo y de balance para estabilidad de la prótesis
  Permite la adaptación sin crear desbalance en la articulación debido a inclinaciones cuspídeas. 
  Concentra la fuerza de oclusión en cúspides linguales de dientes posteriores superiores. 
  Las cúspides linguales maxilares funcionan en la fosa de dientes posteriores mandibulares. Las cúspides linguales maxilares pueden ser ajustadas para mayor eficacia y el patrón oclusal puede ser tan profundo o tan superficial como se desee mediante la alteración de los contornos de la fosa. 
  Destruye la habilidad cortante de las cúspides bucales mandibulares, las cuales están completamente fuera de oclusión.2 

DESVENTAJAS: 
  Puede tener menos eficacia masticatoria comparada con las cúspides de dientes tradicionales. 
  No resiste la rotación de las bases de las dentaduras ni los dientes cuspídeos. 
  Resulta en fuerzas laterales incrementadas comparada con los dientes no anatómicos. 

INDICACIONES:

  Se usa en todos los casos, excepto en rebordes planos o en casos con distancia inter arco excesiva.
  Útil cuando la prioridad del paciente es estética
  En reabsorción alveolar severa
  Relación mandibular Clase II o tejidos de mal soporte7


Fig. 2. Posición dientes en una Oclusión Lingualizada1


CARACTERÍSTICAS DE LA OCLUSIÓN LINGUALIZADA: 

  Molares anatómicos en  superior. 
  Molares planos (osemianatómicos) en  inferior. 
  Utilizar molares de porcelana o resina. 
  Las cúspides linguales superiores son las que contactan con la fosa inferior y las bucales no deben contactar en absoluto con la inferior. 
  La posición de RC de la mandíbula es la posición en la que la MIC debe ser establecida 
  Los pacientes edéntulos raramente presentan una relación mandibular clásica de la clase I lo cual es anticipado en la mayoría de los diseños de los dientes. Los contactos oclusales deflectivos podrían llevar a trauma, discomfort y falta de eficiencia. 
  Evitar los contactos oclusales defectivos requiere de dientes con una altura cuspídea que permita el contacto oclusal y el desarrollo de una oclusión con libre deslizamiento durante la articulación para lograr una distribución equilibrada de las cargas y eficiencia masticatoria. 
  Una apariencia natural y placentera debe ser lograda con el ordenamiento de los dientes.2

3.-OCLUSION EN MORDIDA CRUZADA

zEn angulaciones normales, hasta 80°, no existe problema para el enfilado ya que la ubicación de los dientes es sobre el reborde, pudiendo divergir únicamente a nivel de los segundos molares.
Al hacerse más agudo formando entre la Línea de unión interalveolar y la horizontal (70°) resulta muy difícil lograr una Oclusión normal. Para lograrla, se corre el peligro de dejar los dientes superiores por fuera del reborde y los inferiores, demasiado por dentro.
Esto crea problemas de estabilidad en ambas prótesis a la superior por la ubicación de los dientes fuera del reborde y a la inferior por la invasión del espacio virtual de la lengua. 
Esta divergencia de ejes, no obedece únicamente a procesos de reabsorción exagerados, sino además a condiciones morfológicos especiales, como ser un Maxilar Superior demasiado estrecho  o una Mandíbula demasiado desarrollada en su ancha.
La única forma de obviar el problema, radica en Cruzar la Mordida; para lograr una ordenación correcta, cúspide a fosa, es necesario ubicar los dientes siguiendo la Ley de la X. En suma, los posterosuperiores derechos pasan a ubicarse como posteroinferiores izquierdos, y viceversa.4

Fig. 3. Posición de los Dientes en Mordida Cruzada
MATERIAL Y MÉTODOS:
Este tipo de estudio no es experimental, es documental, retrospectivo y relacional.
MÉTODOS:       CASO CLINICO (Adaptado  a una oclusión lingualizada).  Paciente B.S.A. mujer de 67 años de edad, ama de casa. Desea cambiar prótesis dolor articular a la apertura 


Fig. 4. Maxilar superior e inferior con características de un apaciente en esquema oclusión lingualizada



Fig. 5, Posición de dientes posteriores.
Fig. 6. Posición de dientes anteriores
  



Fig 7. Enfilado en maxilar inferior



Fig.8.Vista posterior en oclusión superior e inferior




Fig.10 Y 11. Modelos superior e Inferior en oclusión izquierda y derecha acabados.

RESULTADOS: 

EFICACIA MASTICATORIA
Dientes naturales 100%
PF de 32 piezas 96%
PPR con pilar posterior 68-78%
PPR extremo libre 58-68%
PT con poliplanos 38-48%
PT con monoplanos 28-38%

Comparación de eficacia masticatoria.

Mc Crakem Prótesis Parcial Removible 10ª. Edición Panamerica McGivney-Carr 2004
  La selección de dientes artificiales anatómicos, semianatómicos o no anatómicos dependen parcialmente del esquema oclusal escogido y de esto también  dependerá  la eficacia masticatoria del paciente.

DISCUSIÓN:

Según: Rahn -  Ivanhoe -  Plummer. 6ta edición. “PROTESIS DENTAL COMPLETA” 2011: La oclusión lingualizada tiene más ventajas y menos desventajas que los esquemas Oclusales tradicionales. También se les puede desarrollar para crear una oclusión balanceada o no balanceada. Al técnico le es más fácil crear oclusiones lingualizadas y al odontólogo le es más fácil ajustarlas y, por lo  tanto, están indicadas en la mayoría de los pacientes. Debido a la sencillez y la falta de problemas o contraindicaciones de la oclusión monoplana, la oclusión balanceada no está indicada en la mayoría de los casos.3
Según José Luis García Micheelsen. 1ra Edición. “ENFILADO DENTARIO, BASES PARA LA ESTÉTICA EN PRÓTESIS TOTALES”: Existen algunos casos clínicos de mayor complejidad que requieren enfilados artificales especiales, los que son llamados enfilados atípicos (mordida cruzada y mordida invertida)4
José María Llena Plasencia. 1ra Edición. “PRÓTESIS COMPLETA”: Estos esquemas Oclusales son un intento de incorporar algunas ventajas de los molares anatómicos y algunas de los planos. Se colocan los anatómicos en la dentadura superior para mejorar la estética y aumentar la penetración de los alimentos. Los planos se colocan en la dentadura inferior y así se mantiene la libertad de movimientos de la mandíbula. Sobre todo está indicada para pacientes que valoran mucho la estética, pero que sus condiciones orales requieren una oclusión plana

  Para obtener un buen resultado, los factores psicológicos son, probablemente, más importantes que los prostodónticos. Por este motivo el éxito del tratamiento mediante la prótesis requiere no solo la evaluación física de las condiciones orales, sino también una valoración integral médica y psicosocial del paciente, investigando sus necesidades y expectativa5

CONCLUSIONES:

  PRIMERA: El técnico y el odontólogo deben conocer a fondo los conceptos Oclusales y la geometría de la oclusión para satisfacer las necesidades estéticas y funcionales del paciente. Este conocimiento es necesario para hacer que todas las vertientes de los dientes protésicos anteriores y posteriores funcionen como una unidad durante los movimientos excursivos. 
  SEGUNDA: El balance oclusal es el contacto más estable entre los dientes artificiales superiores e inferiores y para ello tenemos que buscar siempre la integración de un contacto estable y simultaneo. tenemos que tener en consideración al realizar una clase de enfilado especial tal es así como el de mordida cruzada que al tratar de lograr una oclusión normal tendremos siempre el riesgo de dejar los dientes superiores por fuera del reborde y los inferiores dentro por tanto no conseguiremos estabilidad en las prótesis; la divergencia de ejes no va a comprender siempre a procesos de reabsorción exagerados sino también a la morfología única que cada paciente presente tales como maxilar superior estrecho o una mandíbula demasiado ancha , la única manera en la cual podremos pasar por alto este problema es cruzando la mordida, y será necesario ubicar los dientes siguiendo la ley de la x. 

  TERCERA: En tanto a la mordida invertida va a estar vinculado al desarrollo de la mandíbula, ya que el exagerado desarrollo va ser siempre una dificultad para el enfilado normal limitando el montaje borde a borde lo cual siempre tendrá como consecuencia un problema estético y de  inestabilidad ante este tipo de situaciones deberemos lograr una mordida invertida las cuales pueden tener 2 variantes una simple o compuesta, la mordida invertida simple consiste en ubicar los dientes anteriores sobre el reborde con su inclinación axial convencional pero dejando los inferiores por delante de los superiores, no tendremos un efecto estético ideal es más nos recordara que esa era la posición primitiva de los dientes del paciente y que no se podrá cambiar la morfología presente sin recurrir a algún tipo de cirugía correctora

LITERATURA CITADA

1. B. Koeck. Prótesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, España 2007. 
2. Lang BR, Razzoog ME. A practical approach to restoring occlusion for edentulous patients. Part I: guiding principles of tooth selection. J Prosthet Dent 1983; 50:455–8. 
3. Rahn -  Ivanhoe -  Plummer. 6ta edición. “PROTESIS DENTAL COMPLETA”,2011
4. José Luis Garcia Michellsen Enfilado Dentario, Bases Para Estética Y La Estática Y Prótesis Total. Edición 2006
5. José María Llena Plasencia. 1ra Edición. “PRÓTESIS COMPLETA”
6. Mc Crakem Prótesis Parcial Removible 10ª. Edición Panamerica McGivney-Carr 2004
7. Wilbur O. Jensen, D.D.S. Occlusion for the class II jaw relations patient. J Prosthet Dent 1990 64; 432- 435. 
8. Caso Clínico de Alumno: Jonathan Viveros Olarte (Universidad Alas Peruanas Filial Arequipa-2010)

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